Escribe Pablo Anzalone 24/04/2016.
Uruguay tiene un déficit acumulado muy importante en términos de la salud bucal de la población. En una presentación  que hicimos en la Asociación Odontológica del Uruguay hace un tiempo  señalabamos que durante décadas se construyó un modelo donde predomina el aspecto meramente curativo, con pago de bolsillo y atención privada casi exclusiva. Eso fue segmentando el acceso a la atención odontológica y privando a gran parte de la población de ese derecho.
Revertir esa deuda histórica requiere definir estrategias claras para la salud bucal dentro del Sistema Integrado de Salud. No concebimos la atención a la salud bucal como algo externo, lateral a la salud. El pago de bolsillo es de los mecanismos de financiación más regresivos que existen en salud y la atención privada exclusiva y predominante también.

Más de la mitad de los adolescentes (51%)  tiene  caries (1). En la zona nordeste del país se constatan los valores más altos (61%), mientras en Montevideo están los índices menores (44%). La presencia de caries está relacionada directamente con el nivel socioeconómico. Los niños sin caries son 64% en los niveles socio económicos más altos mientras en el más bajo es de 45%.


En relación a problemas periodontales en adultos y adultos mayores  21% presentan enfermedad leve/severa y 9% enfermedad severa.
El 56% de adultos entre 35 a 44 años y de 65 a 74 años han perdido 10 o más dientes. Un 70% de los adultos necesitan algún tipo de prótesis y el 18% de los adultos mayores prótesis completa (FO, 2014).
El relevamiento nacional (2008) concluyó que 57% de personas en Montevideo y 53% en el interior presentan al menos un síntoma de trastornos temporo-mandibulares y bruxismo (TTM).

Estamos ante un problema de salud pública en el país.
Esta situación epidemiológica revela la necesidad de políticas claras.

Como en otras áreas de salud, un nuevo modelo de atención implica el fortalecimiento de las políticas de prevención y promoción, integralidad en la política y  universalidad de las prestaciones.

El enfoque universal no significa que no haya programas focalizados que puedan cumplir pasos importantes. Por ejemplo, la atención odontológica integral que se está desarrollando con los participantes de Uruguay Trabaja desde la IM y  ASSE en convenio con el MIDES. Son  mecanismos de inserción social que también incluyen otros programas sociales con una atención integral.

Conocí de cerca la atención odontológica integral para todos los usuarios con cobertura pública en las policlínicas de la IM. El nuevo local del policlínico del Cerro “Yano Rodríguez” con 13 sillones odontológicos (el mayor del país), el policlínico “Francisco Pucci” en Camino Carrasco, los 6 sillones odontológicos de la nueva policlínica Casavalle son solo ejemplos recientes de inversión pública para brindar una atención con mayor cobertura y calidad a la población que más lo necesita.

El programa de Salud Bucal de Presidencia  sumó recursos y priorizó el tema ante la población, con una labor destacable en el período 2005-2010. En el quinquenio siguiente, sin embargo, ese empuje se perdió en una confusa dependencia institucional del MSP con problemas de recursos y contrataciones y se está retomando actualmente.

El programa de gobierno ubica este tema dentro de los  problemas prioritarios de salud. Plantea  incorporar al SNIS la atención universal e integral a la salud bucal incluyendo la promoción, la prevención, el tratamiento, la rehabilitación hasta lograr universalizar el acceso a toda la población ampliando las prestaciones que exige el SNIS.
El MSP ha presentado un conjunto de Objetivos Sanitarios Nacionales, una propuesta que va en un rumbo correcto y que aporta muchos elementos. Esperamos que esos OSN se transformen en planes de salud nacionales y locales para alcanzar las metas planteadas.

Sin embargo hasta el momento no se ha incluido a la salud bucal dentro de los Objetivos Sanitarios Nacionales y esa omisión debería ser corregida.
En el 2015 se llegó a un acuerdo entre el MSP, Facultad de Odontología y ASSE donde se plantea contribuir al acceso de toda la población a pasta y cepillo, priorizar embarazadas y niños, con  atención integral a las mismas, ampliar las prestaciones obligatorias del PIAS y corregir las metas. Hasta el momento no se ha avanzado en su implementación.

Una de las claves de una estrategia integral es fortalecer el trabajo en prevención y promoción en una articulación fuerte con el sistema educativo. El sistema de salud y el sistema educativo conforman una alianza básica para el desarrollo de estas políticas, que podría alcanzar tanto a los efectores públicos como privados de ambos sistemas.
En ese sentido durante más de tres años el MSP articuló la labor de técnicos de salud provenientes de ASSE, IM, Programa de Presidencia y varias mutualistas, en las escuelas, para desarrollar prevención y promoción en salud bucal. Ese trabajo en red podía cubrir la totalidad de las escuelas de Montevideo (en los hechos casi llegó a esa cobertura) y extenderse como experiencia en todos los departamentos. Todo un ejemplo de trabajo conjunto para otras áreas de la salud.
Sin embargo esta coordinación se discontinuó y no se ha retomado hasta el día de hoy, aunque están en curso gestiones para volver a implementarla.

No solamente el área pública de la salud debe asumir la cobertura de la prevención y promoción en las escuelas. Por el contrario los efectores privados deben participar activamente, más allá de los usuarios que tengan o no en la escuela que les corresponda. Es un trabajo mancomunado que no deposita sobre los maestros la responsabilidad pero que los incluye en procesos de educación y  promoción de salud.

Está muy clara la necesidad de fortalecer la rectoría del MSP en ésta y otras áreas. Necesitamos cambios en el  modelo de atención para avanzar en una estrategia de Atención Primaria en Salud renovada como respuesta integral para todos los niveles asistenciales.

Defendemos plenamente la idea del Seguro Nacional de Salud. Es un gran avance en políticas de salud, que necesita mejorar, ampliando su cobertura al conjunto de la población. No puede ser un seguro parcial, debe incluir las prestaciones en salud bucal. También es necesario contemplar en la financiación los determinantes sociales como riesgos para la salud.
Varios estudios demuestran el impacto de los determinantes sociales en salud bucal. Hay una enorme desigualdad social en el tema, alcanza ver las sonrisas de unas personas y de otras para ver como funciona.

Se ha creado el mito de que la salud bucal es muy cara y por lo tanto es un tema que no puede incorporarse dentro de las prestaciones obligatorias. Pero el Plan de prestaciones obligatorias PIAS incorpora muchísimas cosas que son más caras que la atención en salud bucal y que forman parte de derechos que se van construyendo. Lo que pesa en estos costos son los salarios o en el ámbito privado las ganancias, el costo variable es bajo y los costos fijos solo son caros si se paga la ineficiencia de la odontologia liberal.
Asse invierte en la atención odontológica de toda su población menos de cinco millones y medio de dolares al año. Sumando los cuatro millones que emplea en la atención a sus funcionarios (Asistencia Integral) no alcanza al 1% del gasto institucional. En las instituciones privadas la inversión es mínima. El programa de Presidencia llegó a utilizar cuatro millones de dolares al año y ahora está en uno aproximadamente.Si fueran necesarios  más estudios sobre el tema costos la UDELAR podría aportar investigaciones académicas, como lo ha hecho en otras áreas.
En cuanto a cantidad de consultas en el sector público ASSE realiza 340.000 consultas anuales en una población de 1:200.000 usuarios. La Intendencia de Montevideo efectuó 68.786 consultas odontológicas (2015), 315 actividades educativas en 40 escuelas, policlínicas, Caif y otros ámbitos comunitarios.

Por último creemos que la participación social es una de las claves para construir políticas públicas. No se pueden definir en un escritorio, tienen que cotejarse, discutirse con la comunidad y cada uno tiene que asumir sus responsabilidades. El poder político electo tiene que asumir las que le corresponda pero una política que abarque a muchos actores tiene  más impacto, más profundidad en sus alcances y  riqueza en su contenido.
El rol de los usuarios importa para cambiar la salud bucal, desde el reclamo de respuestas adecuadas a las necesidades hasta la difusión de hábitos de cepillado e higiene bucal. Hay una larga historia en ese plano. El Policlínico del Cerro hoy llamado “Yano Rodríguez”  fue construido hace más de 20 años con la participación activa de cientos de vecinos. La historia no es solo parte del pasado, sino memoria viva, patrimonio simbólico que tienen procesos de ese tipo.

En suma la salud bucal no está en el SNIS al día de hoy.
Su incorporación gradual, en etapas programadas, ampliando las prestaciones obligatorias del PIAS, incorporándola en los contratos de gestión, integrándola a los Objetivos Sanitarios Nacionales, implementando Planes de Acción, utilizando las metas asistenciales, es un camino a recorrer. Requiere voluntad política.

(1) Facultad de Odontología. Informe “Situación de la salud bucal de los uruguayos”. UDELAR. Uruguay. Noviembre 2014